Aanvraagformulier District Grant

TRF_RGB

Aanvraagformulier District Grant

District 1600

2018/2019

Ingevuld opsturen naar trf-districtgrants@rotary-d1600.nl

Op dit adres kunt u ook al uw vragen stellen.

NAAM van het project

Maximaal 8 woorden

Startdatum:

Einddatum:

Het project moet gestart en voltooid worden in het Rotaryjaar 2018/2019, van 1 juni 2018 t/m 31 mei 2019.

NAAM van de Rotary club

 

Contactpersoon

Functie

 

e-mailadres contactpersoon

Telefoon

 

Contactpersoon

Functie

 

e-mailadres contactpersoon

Telefoon

 

Contactpersoon

Functie

 

e-mailadres contactpersoon

Telefoon

 

Internationaal nummer van de Rotaryclub

 

Bankrekening

 

Tenaamstelling bankrekening

 

1

Beschrijving van het project

 

Beschrijf hier in het kort de kern van het serviceproject: wat gaat u doen, wat wordt er aangekocht, waarvoor dient het, wie zijn de begunstigden, welk resultaat wilt u bereiken met het project. Maximaal 200 woorden

Beschrijf NIET hoe de fondsen worden geworven.

[De tekst wordt gepubliceerd]

 

Engelse vertaling

[De tekst wordt gepubliceerd]

2

Areas of focus

 

Kruis aan indien van toepassing

◻ Vrede en conflictbeheersing

◻ Gezondheid van moeder en kind

◻ Preventie en behandeling van ziekten

◻ Basisonderwijs en alfabetisering

◻ Water en sanitaire voorzieningen

◻ Economische en sociale ontwikkeling

◻ Anders nl:……

3

Doelgroep

 

Omschrijf zo concreet mogelijk de groep begunstigden en het aantal personen dat rechtstreeks en/of indirect voordeel zal hebben van het project; hoe gaan ze beïnvloed worden door dit project, en welke humanitaire behoefte wordt gedekt.

4

Duurzaamheid

 

Beschrijf de blijvende impact van uw project, nadat u het project heeft uitgevoerd. Welke blijvende resultaten zal uw project hebben in de toekomst. Welke resultaat wenst u te bereiken en hoe zal u die resultaten kunnen meten.

Is er een garantie voor de geleverde materialen of uitgevoerde werken.

5

Hoe worden de leden van de club betrokken bij de realisatie en uitvoering van het project?

 

Hier moet u geen fundraisingactiviteiten vermelden!!!

Beschrijf hier wat leden (en hoeveel leden) van uw club daadwerkelijk zullen doen bij de realisatie en de uitvoering van het project: besprekingen met de begunstigden, keuze en selectie van de materialen, technische expertise en ondersteuning geven, prijsoffertes aanvragen en onderhandelen met leveranciers, meehelpen met de installatie en plaatsing van de materialen, controle en opvolging van de werken, informatie verstrekken aan leden en begunstigden, training geven, ……

6

Hoe worden de leden van de club betrokken bij het verzamelen van de nodige fondsen?

 

Omschrijf de specifieke fundraising activiteiten ten behoeve van dit project.

7

Andere betrokken organisaties (Indien van toepassing)

 

Vul dit in indien de actie wordt uitgevoerd in samenwerking met een andere organisatie.

Voeg een brief toe van de betrokken organisatie met een beschrijving van haar verantwoordelijkheden en de precisering van de samenwerking met de Rotarian.

Door deze aanvraag te ondertekenen, garandeert de Rotaryclub dat de betrokken organisatie een goede reputatie heeft en handelt in overeenstemming met de wetten van het begunstigde land.

Naam van de organisatie:

Datum van de toegevoegde brief van de organisatie:

8

Budget

 

Voeg een gedetailleerd budget toe. Bewaar offertes van de leveranciers gedurende 5 jaar.

De lijst van de toegelaten uitgaven vindt u terug in het volgende document:

Terms and Conditions for Rotary Foundation District Grants and Global Grants - https://www.rotary.org/myrotary/en/document/728

Beoogde kosten

Bedrag (Euro)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Totaal

 

 

9

Dekkingsplan

 

Voeg een gedetailleerd dekkingsplan toe. Geef aan welke financiële toezeggingen er al zijn gedaan, en vermeld met betrekking tot het resterende bedrag wat het plan is voor de financiering daarvan. Tot slot vul de bedragen in, ook van de aangevraagde District Grant.

Inkomsten

Bedrag (Euro)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Aangevraagde district grant

max €4.000, maar max. 50% van het totale begrote projectbudget"

Totaal

8. Verslag

De Rotary club heeft de verantwoordelijkheid om een eindverslag in te dienen bij de District 1600 Rotary Foundation Commissie, en dit binnen de maand volgend op de beëindiging van het project.

Vermeld hieronder de naam van de verantwoordelijke Rotarian.

Naam

Emailadres

Handtekening

9. Toelating Rotary club

De Rotary club is verantwoordelijk t.o.v. de District Rotary Foundation Commissie en t.o.v. TRF van Rotary International, voor het realiseren van de actie en het toezenden van de gevraagde verslagen. Door dit document te ondertekenen begrijpen en aanvaarden de voorzitter van de Rotaryclub en zijn opvolger deze verantwoordelijkheid.

Door dit formulier te ondertekenen, bevestigen wij dat

·

Bij ons weten, de inlichtingen vermeld in dit dossier, waarheidsgetrouw en juist zijn

·

Dit dossier in overeenstemming is met de richtlijnen beschreven in document

Terms and Conditions for Rotary Foundation District Grants and Global Grants –

·

Deze actie werd goedgekeurd door de club

Naam van de voorzitter 2017/2018 van de Rotary club

Handtekening

Naam van de voorzitter 2018/2019 van de Rotaryclub

Handtekening

10. CONTROLELIJST

Neem, vooraleer het dossier op te sturen naar de District Rotary Foundation Commissie, even de tijd, om na te gaan of aan onderstaande voorwaarden is voldaan.

Check de vakjes!

Voor alle vragen, neemt u contact op met de District Rotary Foundation Commissie. Wacht niet tot de laatste dag, zodat u eventueel nog in de mogelijkheid bent om het dossier te corrigeren, na eventuele bemerkingen van de Commissie.

¨

Beantwoordt het project aan alle criteria van het document

Terms and Conditions for Rotary Foundation District Grants and Global Grants?

¨

Heeft de Rotaryclub drie Rotarians gelast met de supervisie van de actie en staan hun gegevens correct op het formulier?

¨

Neemt er een partnerorganisatie deel aan de actie? Indien ja, beschikt u over een brief van deze organisatie met de beschrijving van haar verantwoordelijkheden en de precisering van de samenwerking met de Rotarians?

¨

Is er voldoende actieve betrokkenheid van de clubleden in het project?

¨

Bevat het dossier een gedetailleerd budget en ook de offertes van leveranciers? De offertes niet opsturen, maar in het eigen dossier bewaren.

¨

Is er een dekkend financieringsplan voor het gehele project, waardoor de doelstellingen van de Rotarybijdrage geborgd zijn?

¨

Is er een schriftelijke bevestiging van de clubvoorzitters die in functie zijn tijdens het jaar van de financieringsaanvraag?

¨

Is er een verantwoordelijke aangesteld voor het opstellen van het/de eindverslag(en)? Heeft die het document gelezen?

¨

Hebben de voorzitters 2017/2018 en 2018/2019 van de Rotaryclub kennisgenomen van de verantwoordelijkheden van hun club? Hebben zij het document gelezen?

¨

Heeft u, voor deze aanvraag is verstuurd, een kopie gemaakt van alle documenten voor uw dossier?

Aanvraag versturen via email (voor 1 augustus 2018):

¨

De aanvraag moet getypt zijn (niet handgeschreven ingevuld!).

¨

Ondertekening door alle betrokkenen,  

¨

De aanvraag inscannen (in PDF).

¨

Opsturen via email naar: trf-districtgrants@rotary-d1600.nl.