We sponsorden als club deelname van 8 kinderen.

Inschrijfformulier Rotary Jeugddag zaterdag 22 augustus 2015

Gegevens van het kind dat deelneemt aan de Rotary Jeugddag 2015Naam deelnemer: .............................................................. j / mRoepnaam: ..........................................................................Lengte deelnemer: .....................................................

Kledingmaat: ...........................Het kind heeft een zwemdiploma: ja / neeGeboortedatum: .........................................................................Geboorteplaats:...........................................................................

Adres:………………….........................................................................Postcode: ...................................................................................Woonplaats:.................................................................................

Deelnemer is aangemeld door:.......................................................e-mailadres aanmelder:.................................................................Gegevens van de ouders / verzorgersOuders / verzorgers:......................................................................Telefoonnummer:........................................................................... Adres:.......................................................................................... Postcode:..................................................................................... Woonplaats:.................................................................................. E-mailadres ouders/verzorgers:....................................................... Bijzonderheden (bv. Dieet, ADHD, autisme, gebruik medicijnen) van de deelnemer waar

we mogelijk rekening mee moeten houden:

………............................................................................................ Vervoer

o De ouders / verzorgers regelen zelf het vervoer van hun kind,

o Het vervoer graag door Rotary laten verzorgen.

De ouder, voogd of verzorger verklaart akkoord te gaan met deelname aan de Rotary Jeugddag.Naam: Handtekening: Datum:Met vriendelijke groeten,Commissie Jeugddag Rotary Steenbergen________________________________________________________________ Heeft u nog vragen bij het invullen van het inschrijfformulier, neemt u dan contact op met mw. Mary-Lou Simons, tel. 0165-301750 of 06 51415857;

e-mail: jeugdag@rotarysteenbergen.nl

of kijk op www.Rotarysteenbergen.nl