Inschrijfformulier Proefrit 13 juni 2011

Inschrijfformulier

Maandag 13 juni 2011 (tweede pinksterdag)

Proefrit

fietsen en genieten...

Twee opties: een korte route (20 km) of lange route (36 km) door

onze schitterende Lopikerwaard. Langs de route van de fietstocht kunnen verschillende streekproducten gratis geproefd en natuurlijk gekocht worden.

Kosten: € 7,50 per persoon of € 20,- per gezin, ongeacht de routelengte.

Bij voorinschrijving ontvangt u een cadeau waarin u van alles

uit onze Lopikerwaard kunt verzamelen.

Formulier ophalen bij www.rotary.nl/lopikerwaard

invullen en opsturen naar frea@wiegandbruss.nl.

Of dit formulier inleveren bij het VVV kantoor te IJsselstein.

Het inschrijfgeld kunt u overmaken naar 4619040 tnv Stichting Community Lopikerwaard en onder vermelding van uw naam en uw startpunt:

Bijv: Familie Jansen, startpunt 3.

Wij zorgen dan dat het cadeau op uw startplek klaarligt.

Vier startpunten, maandag 13 juni, vanaf 10.00 uur, aankomst vóór 17 uur:

1 - IJsselstein, Plaats voor het Oude Stadhuis.

2 - Benschop, Benedeneind Zuidzijde 301.

3 - Oudewater, Touwmuseum De Baanschuur, Reijersteeg 4.

4 - Montfoort, Rabobank, Hoogstraat 23.

U kunt ook, op de dag zelf, inschrijven en contant betalen.

De opbrengst van deze proefrit komt geheel ten goede aan End Polio Now, de wereldwijde actie van de Rotary om polio definitief de wereld uit te helpen.

Naam ________________________________________________

Adres ________________________________________________

Telefoon ________________________________________________

E-mail ________________________________________________

Datum ________________________________________________

Handtekening ________________________________________________

Svp uw keuze aangeven:

Individueel/Gezin

Ja/Nee Ik heb een bedrag van € ... , ... overgemaakt naar 4619040 tnv Stichting Community Lopikerwaard.

1 - 2 - 3 - 4 Het startpunt van onze keuze.

We zien ernaar uit om u

te mogen ontvangen op 13 juni 2011.